在肝脏外科门诊，常常遇到这样的患者，来就诊时，递上一份CT或者MRI的报告单，然后十分焦急地说“医生，帮我们看看，我们平时身体很好的，没什么毛病的，怎么就告诉我们得了胆囊癌了，还有淋巴结转移了。”“真的什么毛病都没有么？胆囊结石以前有吧？”“好像有的，但是也没有大问题，就是右上腹老是隐隐作痛。去看了也是让我们经常复查看看。我也有点怕麻烦，就也没好好复查。”这个时候，往往伴随的是一阵沉默。诊室中每个人的心情也变得有些沉重。

(资料图片仅供参考)

可怕的疾病

这种对话几乎可以说是最常见的场景了。胆囊癌虽然是个“小众”疾病，没有肝癌、胰腺癌那么恶名昭著，但其实也是较为常见的胆道系统恶性肿瘤。我们国家是高发地区，发病率一直呈持续缓慢上升，且具有病情发展迅速、转移早、预后差的特点。既往治疗总体5年生存率甚至不足10%。而且，因为很多患者被既有胆囊疾病的症状如右上腹隐痛或饱胀不适，会想当然的认为是原来这些良性的疾病在作祟，反正忍忍就过去了，导致发现延迟，超过70%的患者确诊时已是晚期。

从开篇的场景可以看出，胆囊结石与胆囊癌存在着密不可分的联系。实际也确实如此，有40%-100%的胆囊癌患者合并有胆囊结石，除此之外，长期的胆囊息肉、胆囊慢性炎症、胆管囊肿等都是已经明确的胆囊癌危险因素。可能相关的危险因素则有胆囊腺肌症、胆囊癌家族史、不良生活习惯如吸烟、饮酒等，其他还有糖尿病、肥胖等代谢相关疾病。

可防的疾病

那如何是可防呢？这个也是门诊常见问题。请问医生，我们有胆囊结石，一直隐隐作痛，是不是要切？我们胆囊息肉，好几年没什么变化，要不要切？我们胆囊里说有胆囊占位，占位挺可怕的，好像是什么腺肌症，要不要处理？针对这些问题，下面附上一些指南确定的胆囊癌高危情况：

1. 直径>3cm的胆囊结石；2. 合并有胆囊壁不均匀钙化、点状钙化或多个细小钙化的胆囊炎以及瓷性胆囊；3. 胆囊息肉直径>1cm；胆囊息肉直径3mm/6个月）；4. 合并胆囊结石、胆囊炎的胆囊腺肌症；5. 胰胆管汇合异常合并胆囊占位性病变；6. 胆囊结石合并糖尿病。

如果出现上述情况，可考虑行胆囊切除术预防胆囊癌的发生。那这个时候又会有患者问了，既然还是良性的，胆囊切除了是不是有点可惜，会不会对日后的生活有影响。一般来讲，胆囊切除后可能在短时间内对消化有一定的影响，腹泻腹胀等症状时有发生，这是胆汁排放节律被改变造成的。但是胆囊毕竟只起到胆汁储存作用，因此不会让人的状态在根本上发生重大改变，是相对安全的。同时，秉承的原则也是并不随意的切除胆囊，但是真到了50岁以上，有胆囊癌风险的患者，一定要考虑将胆囊切除，这个时候利是远远大于弊的。

那如果还没有达到上述条件，怎么做呢？我们中心建议患者每3个月至半年做一次肝脏胆囊彩超，以监测结石或者息肉变化，如果发现有快速增长，怀疑恶变时，及时就诊。而随访至2年无变化，适当延长随访时间。

可治的疾病

和大多数肿瘤一样，胆囊癌也需要早诊早治。高危人群积极的超声随访，联合肿瘤标记物CA199及CEA等，即可及早发现。有疑似情况的完善腹部增强CT或者MRI，甚至PET-CT等检查，来进一步确诊。如前文所说，早期胆囊癌往往是右上腹隐痛，偶然会伴有恶心、呕吐等不典型症状。如果出现右上腹包块、黄疸、消瘦等肿瘤相关症状，基本已属晚期。早期发现方式以两种情况为多：体检时偶然发现；因胆囊良性疾病，如胆囊结石行胆囊切除术后病理检查发现，称为意外胆囊癌。这里又突出了密切随访复查和及时行胆囊切除的重要性。早期发现胆囊癌几乎都来源于此。

那有手术机会的胆囊癌，是否是切除了胆囊就好了呢？肯定不是。由于恶性程度极高，胆囊癌根治在绝大部分情况下是要进行肝切除的。甚至部分意外胆囊癌，即使是早期，也有一月内进行补充根治术的必要。同时，进行肝门淋巴结清扫也是必要操作。有根治性切除机会的早期患者，配合术后辅助治疗，术后一般生存时间能延长至约40个月，5年生存率约25%。

那么对于失去手术机会的晚期患者来说，是不是就真的走投无路了呢？这个问题放到5、6年前可能还真的有点束手无策。而现在我们医生有些底气说不了。随着近年层出不穷的靶向药物以及免疫治疗药物相继应用于临床，抗癌武器库的武器从单一的化疗，逐步走向化疗、靶向、免疫三驾马车并驾齐驱。从化疗联合靶向治疗、化疗联合免疫治疗、靶向治疗联合免疫治疗再到化疗联合靶向以及免疫治疗。各种方案的排列组合使治疗新方案不断涌现。随着研究的深入和临床实践的进步，治疗效果也随之提升。目前晚期胆囊癌治疗有效率从最初不足20%、中位生存时间4个月左右，提升到了有效率30%左右，中位生存时间约11个月。我们中心自2019年起对晚期胆囊癌的治疗也开展了自己的临床研究。采用“四药方案”（吉西他滨、白蛋白紫杉醇、PD-1单抗、VEGF单抗）治疗，有效率达84.2%，大多数患者的肿瘤得到控制和缩小，最佳疗效病例至今存活，已超40个月。更令人感到振奋的是，超过半数的患者转化成功，从初始无手术指征重新获得接受根治性手术的机会，疗效获得质的提升。方案安全性方面较现有的治疗方案并无明显区别，较少因副反应而终止治疗。基于前期良好的疗效，我们中心已开始就四药方案开展注册临床试验，目前正在患者入组招募中，希望更多的晚期胆囊癌患者能够从中获益。

总的来说，胆囊癌是一种恶性程度极高的疾病，应对它最重要的方法就是预防和早诊早治。对良性的胆囊疾病不再掉以轻心。高危患者应当坦然接受胆囊切除。如果发现时已经是晚期也不要绝望，因为临床探索的进步已经大大提高了疗效，使胆囊癌从不可治变成了部分可治，点燃了新的希望。

作者：复旦大学附属肿瘤医院 肝脏外科 周嘉敏 王苗 张倜 王鲁

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